Зачем ортодонту столько снимков и фотографий перед лечением

Перед брекетами или элайнерами я собираю диагностические записи: 8–10 фотографий лица и зубов, внутриротовой скан, панорамный снимок (ОПТГ), боковой снимок черепа (ТРГ) и по показаниям 3D-снимок (КЛКТ). Пациенты спрашивают, зачем снимки перед брекетами, если врач и так видит кривые зубы. Глаз видит коронки. Корни, кость, зачатки зубов, соотношение челюстей в градусах и миллиметрах глаз не видит, а именно от них зависит, куда и насколько можно сдвинуть зуб без вреда. Доза при современных двумерных снимках составляет единицы или десятки микрозивертов, это порядок нескольких дней естественного фона. КЛКТ даёт больше, поэтому я назначаю его под конкретный вопрос. Фото и скан вообще не связаны с облучением. Свежие снимки хорошего качества из другой клиники я использую и повторно не облучаю. Ниже по порядку: что показывает каждая запись, какие решения без неё нельзя принять, сколько весит доза и когда повторные снимки по ходу лечения действительно нужны.

Почему осмотра глазами мало для плана

На осмотре я вижу около трети того, что нужно для плана. Коронки зубов, дёсны, прикус спереди и сбоку, движения челюсти. Этого хватает, чтобы сказать «лечение, скорее всего, показано» или «можно наблюдать». Этого не хватает, чтобы рассчитать, куда двигать каждый зуб.

Зуб держится в кости корнем, а корень в полтора-два раза длиннее видимой части. Наклон коронки может обманывать: коронка стоит ровно, а корень упирается в тонкую стенку кости. Если я сдвину такой зуб вслепую, рискую получить рецессию десны или обнажение корня. Панорамный снимок и при необходимости 3D-снимок показывают, где корень и сколько кости вокруг него.

Второй слой — челюсти. Два пациента с одинаково выступающими верхними зубами могут иметь разную причину. У одного верхняя челюсть выдвинута вперёд. У другого нижняя отстаёт. У третьего челюсти в норме, а зубы наклонены. Лечение этих трёх случаев отличается: у ребёнка в первом случае может понадобиться аппарат для роста, у взрослого во втором иногда обсуждается хирургия, в третьем хватит брекетов. Отличить их на глаз с уверенностью нельзя. Нужен боковой снимок черепа и расчёт углов.

Третий слой — то, чего не видно совсем. Ретенированный клык в кости, лишний зуб, отсутствие зачатка постоянного зуба, киста, короткие корни после травмы в детстве. Такие находки встречаются у заметной части пациентов, и я не хочу узнавать о них через полгода лечения, когда зуб перестал двигаться.

Четвёртый слой — точка отсчёта. Фото и скан до лечения фиксируют исходное состояние. Через год мы сравниваем кадры до и после, и память никого не подводит. Это важно для оценки прогресса, для решений о коррекции плана и для защиты обеих сторон, если возникнут вопросы.

Пятый слой — связь с другими врачами. Ортодонтия у взрослых часто идёт вместе с работой терапевта, пародонтолога, хирурга, ортопеда. Имплантолог хочет знать, где окажутся корни соседних зубов после выравнивания. Пародонтолог сравнивает уровень кости до и после. Хирург планирует операцию по тем же снимкам, что и я. Единый набор записей позволяет всем смотреть на одни и те же данные и не облучать пациента по очереди у каждого специалиста.

Я объясняю это пациентам на первой консультации, потому что недоверие к снимкам встречается часто. Кто-то слышал, что клиники делают лишние снимки ради счёта. Кто-то боится облучения. Оба опасения понятны, и на оба у меня есть конкретные ответы: я назначаю только то, что меняет план, и называю дозу цифрами.

Фотопротокол: какие кадры и что они показывают

Фотопротокол — первая и самая простая часть записей. Он не связан с облучением, занимает пять-десять минут и даёт мне материал для анализа лица и улыбки, который невозможно получить из снимков. Ортодонтические ассоциации описывают стандартный набор: несколько кадров лица и пять кадров внутри рта. Я снимаю его одинаково для всех пациентов, чтобы потом сравнивать кадры до, во время и после лечения при одинаковом свете и ракурсе. Съёмка проходит на зеркальную камеру с кольцевой вспышкой, телефон для этого не подходит: искажения на близком расстоянии мешают измерениям. Для кадров внутри рта нужны пластиковые расширители губ и зеркала. Ощущение непривычное, но не больное. Фото хранятся в медицинской карте и не публикуются без отдельного письменного согласия. Серию я повторяю в середине и в конце лечения. Ниже разбираю, что даёт каждая группа кадров.

Лицо в фас и в профиль

Фото лица в покое показывает симметрию, пропорции верхней, средней и нижней трети, положение губ. Я смотрю, смыкаются ли губы без напряжения подбородочной мышцы. Если для смыкания губ пациенту приходится напрягаться, это признак выступающих зубов или вертикальной диспропорции.

Профиль показывает выпуклость лица, положение подбородка, угол между носом и верхней губой. Этот угол влияет на решение об удалении зубов: при остром угле и выпуклом профиле удаление может улучшить лицо, при тупом угле и плоском профиле ухудшить. Я не принимаю такое решение по одной фотографии, но без неё не принимаю вовсе.

Фото в профиль у детей я повторяю раз в полгода-год. Рост челюстей виден на серии кадров лучше, чем при любом разовом осмотре.

Улыбка и видимость десны

Фото улыбки показывает, сколько видно зубов и десны, совпадает ли центр зубного ряда с центром лица, параллельна ли линия резцов линии зрачков. Эти параметры определяют, как люди воспринимают вашу улыбку.

Пациенты с «десневой улыбкой» часто хотят её исправить. Причина бывает разной: избыточный рост верхней челюсти по вертикали, короткая или активная верхняя губа, неполное прорезывание зубов. Фото в покое и в улыбке помогают отличить одну причину от другой и выбрать метод: ортодонтия, микровинты, работа пародонтолога, иногда хирургия.

Улыбку под углом в три четверти я снимаю для оценки ширины улыбки и тёмных треугольников в углах рта. Эти треугольники иногда уменьшаются при расширении зубной дуги.

Внутриротовые кадры с зеркалами

Внутри рта снимаю пять кадров: зубы в смыкании спереди, справа, слева и жевательные поверхности верхнего и нижнего ряда через зеркало. Боковые кадры показывают соотношение клыков и моляров, от которого зависит классификация прикуса. Окклюзионные кадры показывают форму дуги, повороты зубов, скученность.

На этих фото видны детали, которые на скане выглядят иначе: цвет эмали, белые пятна, пломбы, состояние десны. Если белые пятна были до брекетов, я фиксирую это на фото. Тогда через два года не возникнет спора, появились они из-за брекетов или нет.

Иногда добавляю кадр перекрытия резцов сбоку или кадр с открытым ртом. Это зависит от задачи.

Двумерные снимки: ОПТГ, ТРГ и прицельные

Двумерные рентгеновские снимки остаются основой ортодонтической диагностики. Они быстрые, доступные и дают маленькую дозу. Сам снимок занимает меньше минуты, а подготовка к нему сводится к тому, чтобы снять серьги, очки и съёмные протезы. В Дубае их делают в большинстве стоматологических клиник и во всех центрах визуализации. Я назначаю их после осмотра, когда понимаю, какой вопрос нужно закрыть. Большинству взрослых перед брекетами нужны панорамный снимок и боковой снимок черепа. Детям панорамный снимок нужен для оценки зачатков, боковой снимок назначаю, если подозреваю проблему роста челюстей. Прицельные снимки добавляю при сомнениях в отдельных зубах. Если у вас есть свежие снимки хорошего качества, я работаю с ними. Направление на рентген и КЛКТ я пишу с конкретным вопросом, чтобы рентгенолог знал, что искать. Ниже объясняю, что даёт каждый двумерный снимок и почему один не заменяет другой.

Панорамный снимок (ОПТГ)

Панорамный снимок показывает все зубы верхней и нижней челюсти на одном кадре вместе с корнями, зачатками, костью челюстей, верхнечелюстными пазухами и суставными головками. Для ортодонта это обзорная карта.

На ОПТГ я проверяю: сколько зубов и зачатков, нет ли лишних или отсутствующих, где зубы мудрости и как они растут, какой длины корни, нет ли очагов воспаления у верхушек, какой уровень кости у взрослых. Если у зуба короткий корень после травмы, я планирую силы для него осторожнее. Если зуб мудрости растёт под углом и упирается в соседний, обсуждаем его судьбу до начала лечения.

Панорамный снимок искажает размеры и плохо показывает передние зубы из-за наложения. Поэтому по нему не измеряют точные углы и не оценивают толщину кости спереди и сзади корня. Для этого нужны другие методы.

Боковой снимок черепа (ТРГ)

Телерентгенограмма в боковой проекции показывает череп сбоку: основание черепа, верхнюю и нижнюю челюсти, зубы, мягкие ткани профиля. На снимке я расставляю точки и измеряю углы и расстояния. Этот расчёт называется цефалометрическим анализом.

Анализ отвечает на вопросы, которые определяют весь план. Как расположены челюсти относительно основания черепа и друг друга. Насколько наклонены передние зубы. Какой тип роста лица: горизонтальный, вертикальный, средний. От ответов зависит, можно ли решить задачу наклоном зубов, нужно ли удаление, есть ли смысл в аппарате для роста у подростка, стоит ли обсуждать хирургию у взрослого.

ТРГ используют и для оценки стадии роста по шейным позвонкам. У подростка это помогает выбрать момент для функционального аппарата. Повторная ТРГ в конце лечения показывает, чего мы достигли в измеримых величинах.

Прицельные снимки отдельных зубов

Прицельный снимок показывает один-три зуба с высокой детализацией. Я назначаю его, когда на панорамном снимке что-то выглядит сомнительно: тень у верхушки корня, подозрение на укорочение корня, кариес под пломбой, трещина.

Прицельные снимки нужны и по ходу лечения. Если зуб двигается медленнее, чем ожидалось, или появилась подвижность, снимок одного зуба отвечает на вопрос с минимальной дозой. Большой снимок ради одного зуба не нужен.

Для диагностики кариеса терапевты используют снимки в прикусе. Их я прошу у вашего стоматолога, если есть сомнения в состоянии зубов перед установкой брекетов.

КЛКТ: когда нужен 3D-снимок

Конусно-лучевая компьютерная томография показывает зубы и кость в трёх измерениях. Я могу повернуть изображение, сделать срез через любой корень и измерить толщину кости до десятых долей миллиметра. Для отдельных задач это незаменимо. При этом доза КЛКТ выше, чем у двумерных снимков, и зависит от размера поля обзора и настроек аппарата. Американская академия оральной и челюстно-лицевой радиологии (AAOMR) и Европейская ассоциация ортодонтов сходятся в позиции: КЛКТ оправдана, когда двумерные снимки не отвечают на клинический вопрос, а ответ изменит план. «КЛКТ всем перед брекетами» не соответствует этой позиции. Я назначаю 3D-снимок примерно в трети случаев, чаще у взрослых и при сложных задачах. Поле обзора выбираю минимальное: если вопрос касается одного клыка, снимок всего черепа не нужен. Файл прошу выдать на диске или ссылкой в формате DICOM. Ниже основные показания и ограничения метода.

Ретенированные и смещённые зубы

Самая частая причина КЛКТ в ортодонтии — непрорезавшийся клык. На панорамном снимке видно, что клык в кости и лежит под углом. Не видно, с какой стороны он лежит, со стороны нёба или губы, и не повредил ли он корни соседних резцов. КЛКТ отвечает на оба вопроса.

От ответа зависит тактика. Клык со стороны нёба хирург открывает иначе, чем клык со стороны губы. Если клык уже вызвал рассасывание корня резца, план меняется: иногда сохраняем резец, иногда клык. Решение без 3D-снимка похоже на операцию наугад.

То же касается лишних зубов, сросшихся корней, зубов мудрости рядом с нервом. Хирург, который будет удалять или открывать зуб, часто просит КЛКТ сам.

Кость у взрослых и микровинты

У взрослых кость вокруг корней тоньше, чем у подростков, особенно спереди на нижней челюсти. Если план предполагает наклон или перемещение резцов вперёд, я хочу знать, сколько кости есть. Выход корня за пределы кости грозит рецессией десны, и исправить это потом сложнее.

Микровинты, маленькие временные опоры для перемещения зубов, ставятся между корнями. Если места между корнями мало или рядом пазуха, 3D-снимок помогает выбрать безопасную точку. Для простых случаев хватает панорамного снимка и клинической оценки.

Перед расширением верхней челюсти у взрослых КЛКТ показывает состояние шва и толщину кости. Это влияет на выбор аппарата: обычный расширитель, расширитель с опорой на микровинты или хирургическое расширение.

Чего КЛКТ не покажет

КЛКТ хорошо показывает кость и зубы. Мягкие ткани, суставной диск, мышцы, нервы как ткань КЛКТ показывает плохо. Для диска височно-нижнечелюстного сустава нужна МРТ.

Пациенты иногда ждут от 3D-снимка ответа на вопрос о дыхании. На КЛКТ видны воздухоносные пути, но это снимок в одной позе, в состоянии бодрствования, и он не ставит диагноз апноэ сна. Для этого нужно исследование сна у профильного врача.

Металлические коронки и старые пломбы дают артефакты на КЛКТ. Если у вас много металла во рту, часть информации будет искажена, и я учитываю это при чтении.

Доза облучения: цифры без страха

Страх облучения — главная причина, по которой пациенты отказываются от снимков или просят сделать «только самое необходимое». Я отношусь к этому страху серьёзно и отвечаю цифрами. Все мы получаем излучение от природы: от почвы, воздуха, космоса, продуктов питания. В среднем по миру это около 2,4–3 миллизиверта в год, то есть 7–8 микрозивертов в день. Стоматологические снимки дают дозу того же порядка. При этом принцип минимальной дозы работает и здесь: снимок без причины не нужен, даже если доза маленькая. Цифры ниже ориентировочные, фактическая доза зависит от аппарата, настроек и поля обзора, и её может уточнить рентген-центр. Решение о снимке я принимаю, взвешивая пользу для плана и дозу. Если пользы нет, снимок не делаем, какой бы маленькой ни была доза. Ниже три темы, о которых спрашивают чаще всего.

Сравнение с естественным фоном и перелётом

Прицельный снимок одного зуба даёт около 1–5 микрозивертов, меньше суток естественного фона. Панорамный снимок на современном цифровом аппарате — около 5–25 микрозивертов, от одного до трёх дней фона. Боковой снимок черепа — около 2–6 микрозивертов.

КЛКТ с маленьким полем обзора даёт порядка 20–100 микрозивертов, с большим полем обзора — от 50 до нескольких сотен в зависимости от аппарата. Это от нескольких дней до нескольких недель естественного фона.

Для сравнения: перелёт из Дубая в Лондон или Москву занимает 6–7 часов, и на высоте пассажир получает порядка нескольких десятков микрозивертов. Пациенты, которые летают часто, получают от перелётов больше, чем от ортодонтических снимков за весь курс.

Дети и подростки

Дети чувствительнее к излучению, чем взрослые: их ткани растут, и впереди больше лет жизни. Поэтому к снимкам у детей я отношусь строже. Панорамный снимок ребёнку назначаю, когда нужно оценить зачатки и смену зубов, обычно не раньше 7–8 лет. Боковой снимок черепа — если подозреваю скелетную проблему и планирую аппарат для роста.

КЛКТ у ребёнка назначаю только при конкретном вопросе, чаще всего при ретенированном клыке или лишнем зубе, и с минимальным полем обзора. Для многих детских консультаций снимки не нужны вовсе: осмотр, фото и наблюдение дают достаточно информации.

Родители спрашивают, сколько снимков сделают за курс. Обычно это снимки в начале, иногда один контроль в середине и снимок в конце. Точное число зависит от задачи, и я называю его в плане.

Беременность и защитные фартуки

Ортодонтия — плановое лечение, поэтому при беременности я откладываю снимки и старт лечения, если нет срочной причины. Если вы планируете беременность, скажите об этом на консультации: мы выберем оптимальный порядок снимков и установки аппарата.

Защитные свинцовые фартуки и воротники многие пациенты считают обязательными. В 2023 году Американская стоматологическая ассоциация (ADA) пересмотрела рекомендации: при современной технике и правильной коллимации луча фартук и воротник для щитовидной железы больше не считаются обязательными, так как почти не снижают дозу и иногда закрывают нужную зону снимка. Правила в разных странах и клиниках отличаются. Если вам спокойнее с фартуком, скажите об этом рентгенологу.

Если вы не уверены, беременны ли, снимок лучше перенести на несколько дней. Это простое правило, и я прошу пациенток его соблюдать.

Все диагностические записи в одной таблице

Чтобы не держать всё в голове, я собрал записи в одну таблицу. Дозы ориентировочные и зависят от аппарата; частота повторов зависит от конкретного плана. Точный набор для вас определяется после осмотра.

В таблице собран максимальный набор, и всем пациентам целиком он не нужен. Взрослому с простой скученностью часто хватает фото, скана, ОПТГ и ТРГ. Ребёнку на раннем осмотре иногда хватает фото и скана. КЛКТ появляется в плане, когда двумерных снимков мало для решения.

Если КЛКТ уже сделана для другого врача, например для имплантолога или хирурга, я смотрю, попадает ли в неё нужная мне зона. Часто 3D-снимок, сделанный для импланта, закрывает и ортодонтический вопрос, и отдельный снимок не нужен. Обратная ситуация тоже бывает: ортодонтическая КЛКТ с большим полем подходит хирургу для планирования. Поэтому я прошу пациентов рассказывать обо всех снимках за последний год, даже если они кажутся «не про брекеты».

Скан и цифровые модели вместо слепков

Раньше ортодонт снимал слепки альгинатной массой и отливал гипсовые модели. Сейчас в большинстве случаев я использую внутриротовой сканер. Он записывает зубы и дёсны в 3D за несколько минут, без массы во рту. Пациенты с сильным рвотным рефлексом переносят скан заметно легче.

Цифровая модель даёт мне измерения, которые на глаз не получишь. Сколько миллиметров не хватает зубам в дуге. Насколько отличается ширина верхней и нижней дуги. Как смыкаются зубы в боковых отделах. На модели я могу виртуально переставить зубы и проверить, хватит ли места без удалений или расширения.

Для элайнеров скан служит основой компьютерного плана. Программа строит поэтапное перемещение зубов, и я корректирую его вручную. Пациент видит на экране, как будут двигаться зубы. Анимация показывает план без гарантии результата: биология вносит свои поправки, и иногда нужны дополнительные серии кап.

Для брекетов скан помогает спланировать позиции брекетов и изготовить шаблоны для их точной установки. После лечения по скану делают ретейнеры. Если ретейнер потерялся, новый можно изготовить по сохранённому скану, если зубы не сдвинулись.

Скан повторяю по ходу лечения, чтобы сравнить фактическое положение зубов с планом. Эти сравнения показывают, какие зубы отстают, и помогают вовремя скорректировать силы. Облучения при скане нет, поэтому повторять его можно без ограничений.

Слепки остаются вариантом, если сканера нет или сканирование невозможно по особым причинам. Точность современного скана для ортодонтических задач сопоставима со слепками, а удобство для пациента выше.

Снимки из другой клиники и снимки по ходу лечения

В Дубае многие пациенты приходят со снимками из других стран: из России, Казахстана, Турции, Индии, Великобритании. Я смотрю на три вещи: дату, качество и формат. Панорамный снимок моложе 6–12 месяцев хорошего качества обычно подходит, и повторять его я не прошу. КЛКТ на диске в формате DICOM я открываю в своей программе и делаю нужные срезы. Если прислали только скриншоты или распечатку, их ценность ниже: я не могу измерить то, что нужно.

Если со времени снимка прошло больше года или за это время удаляли зубы, ставили импланты, была травма, снимок устарел. Я объясняю, что именно изменилось и почему нужен новый.

По ходу лечения снимки нужны реже, чем в начале. Обычно я назначаю контрольный панорамный или прицельный снимок в середине курса, чтобы проверить параллельность корней и исключить их укорочение. В конце лечения делаю снимок для оценки результата и планирования ретенции. Если зуб ведёт себя необычно, двигается медленно или появилась подвижность, назначаю прицельный снимок вне графика.

Фото делаю на каждом этапе: они показывают прогресс вам и мне, помогают заметить белые пятна и воспаление десны на ранней стадии. Облучения нет, поэтому здесь я не экономлю.

Взрослым с историей пародонтита я чаще назначаю контрольные снимки уровня кости. Если воспаление вернулось во время лечения, я хочу увидеть это до того, как кость потеряет ещё миллиметр. Такие снимки согласую с пародонтологом, чтобы не дублировать их.

Все записи я передаю пациенту по запросу. Если вы переезжаете в середине лечения, новый ортодонт получит полный набор: фото, сканы, снимки, план. Это экономит ему время на диагностику, а вам дозу.

Отдельный вопрос — стоимость. Страховые полисы в ОАЭ по-разному покрывают диагностические снимки: часть оплачивает ОПТГ и ТРГ, часть требует предварительного одобрения для КЛКТ. Я пишу клиническое обоснование, а решение о покрытии принимает страховщик. Стоимость снимков в рентген-центрах Дубая меняется, поэтому актуальную цену лучше уточнить при записи.

Частые вопросы о снимках и фото перед брекетами

Зачем снимки перед брекетами, если зубы и так видно?

Видно только коронки. Снимки показывают корни, кость, зачатки, ретенированные зубы и соотношение челюстей. От этих данных зависит, куда можно безопасно сдвинуть зуб и нужен ли аппарат для роста, удаление или хирургия. План без снимков строится на догадках.

Можно ли начать лечение без ТРГ?

У некоторых пациентов с простой скученностью и нормальным соотношением челюстей я могу обойтись без ТРГ. Для большинства взрослых и подростков с проблемами прикуса боковой снимок черепа нужен для расчёта. Без него я не знаю, наклонены ли зубы или смещены челюсти. Решение принимаю после осмотра.

КЛКТ нужна всем перед брекетами?

Нет. Я назначаю КЛКТ, когда двумерные снимки не отвечают на вопрос: ретенированный зуб, сомнения по толщине кости, планирование микровинтов, подготовка к хирургии. У многих пациентов достаточно ОПТГ и ТРГ. Позиция профессиональных ассоциаций совпадает с этим подходом.

Опасно ли облучение от стоматологических снимков?

Доза двумерных снимков составляет единицы или десятки микрозивертов, что сопоставимо с несколькими днями естественного фона. КЛКТ даёт больше, поэтому её назначают по показаниям и с минимальным полем обзора. Лишние снимки не нужны, но отказ от нужного снимка создаёт риск ошибки в плане. Если сомневаетесь, я назову ориентировочную дозу для конкретного снимка.

Подойдут ли снимки из другой страны?

Часто подходят, если они моложе 6–12 месяцев и хорошего качества. КЛКТ лучше приносить на диске в формате DICOM, а не скриншотами. Если за это время удаляли зубы или была травма, нужен новый снимок. Я оцениваю каждый файл и говорю, что использую.

Зачем столько фотографий, если есть скан?

Скан показывает форму зубов и дёсен, но не лицо, улыбку, цвет эмали и белые пятна. Фото лица нужны для оценки профиля и улыбки, от которых зависят решения об удалении и перемещении резцов. Внутриротовые фото фиксируют исходное состояние эмали и дёсен. Скан и фото дополняют друг друга.

Можно ли делать снимки во время беременности?

Ортодонтия — плановое лечение, поэтому при беременности я откладываю снимки и старт, если нет срочной причины. Если снимок нужен по срочному стоматологическому поводу, решение принимает лечащий стоматолог с учётом срока. Если вы планируете беременность, скажите об этом на консультации. Мы выберем удобный порядок.

Сколько раз за лечение придётся делать снимки?

Обычно снимки делают в начале, иногда один контроль в середине и снимок в конце лечения. Прицельные снимки добавляю, если отдельный зуб ведёт себя необычно. Фото и сканы повторяю чаще, облучения при них нет. Точное число снимков я указываю в плане.